Но как редко реальная физическая боль приносит «радость страданья». О боли люди говорят, что она «режет и грызет, терзает, рвет, сверлит, пронзает, пилит». Все эти сигналы разной силы призваны сообщать человеческому организму об опасности. Когда мы чувствуем боль, мы получаем сообщение о том, что сейчас на нас что-то воздействует слишком сильно (слишком горячо, холодно, слишком громко, ярко, слишком давит), и это угрожает целостности и сохранности организма. Боль – сигнальная функция – изначально благо для человечества. Люди, у которых отсутствует такая болевая чувствительность вследствие генетического заболевания, долго не живут из-за того, что не в состоянии оценить риски и степень воздействия на собственное тело. Боль – это неприятный для нас вариант обратной связи, который помогает регулировать не только поведение, но и мысли, и чувства. Еще И.П.Павловым было сформулировано представление об организме как о системе, которая объединяет различные органы в их взаимодействии в связи с окружающей средой, а также идею о значении нервной системы в регуляции физиологических функций и процессов в организме животного и человека. «Все связано со всем» - этот принцип помогает осознать постоянную перекличку между телом и психикой. Так, например, внутренние интрапсихические процессы, конфликты являются часто запускающим механизмом для болезней тела. В свою очередь сигналы, посылаемые телом, требуют чуткости и внимания для того, чтобы не доводить до серьезных нарушений, требуют перестройки мыслей, установок, эмоционального реагирования. Боль, как ответ на напряжение, на нарушения функционирования организма, приводит к эмоциональным нарушениям, снижению настроения и депрессии, которые в свою очередь усиливают боль. Такое движение по замкнутому кругу приводит к нарушению сна, астенизации, к эндокринным нарушениям. Связь между телесным и психическим была известна с давних времен. Еще римляне заметили, что раны победителей заживают быстрее ран побежденных. Готовность к восстановлению нарушается при эмоциональных расстройствах. Учитывая эти взаимосвязи, мы понимаем значимость психологической помощи как при хронической боли, так и острой боли, связанной с серьезными заболеваниями, в частности онкологией. В настоящей работе мы рассмотрим понятие боли, концепцию тотальной боли Сесилии Сандерс (Cicely Saunders) и возможности психологической помощи при работе с болью. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА БОЛИ, КОНЦЕПЦИЯ ТОТАЛЬНОЙ БОЛИ В разных сферах жизни человека боль определяется по-разному. В медицине под болью понимают «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением тканей, или же описываемое пациентом в терминах, характеризующих состояния при подобных повреждениях». [ 6 ] Согласно биомедицинской модели заболевания жалобы пациента могут быть вызваны только конкретными симптомами, связанными с биологическими изменениями, а боль, нарушения сна, депрессия рассматриваются как реакция на заболевание. Такая модель берет начало в 17 веке. Последующие исследования подтвердили важную роль психологических, поведенческих и социальных факторов в выраженности, устойчивости боли, ее усилении. [ 6 ] В конце 20 века получила развитие биопсихосоциальная модель заболевания. Эта концепция учитывает весь комплекс явлений, приводящих к хронизации боли. Человека в современном мире невозможно отделить от окружения – семьи, общества, трудового коллектива. Любая из этих сфер может усиливать или ослаблять боль, если речь идет о хронической боли. С точки зрения теории функциональных систем П.К.Анохина, боль – это «интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как осознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции и эмоции» [ 1 ] Согласно современным представлениям болевая сенсорная система обладает собственными специфическими болевыми рецепторами, специфическими афферентными путями и специфическими структурами головного мозга, ответственными за восприятие боли и ответную реакцию организма. Болевой ноцицептивной системе противопоставлена антиноцицептивная система, регулирующая болевое ощущение. Эта система обладает собственными нейрохимическими механизмами, способными тормозить действие ноцицептивной системы. На разных уровнях медиаторами антиноцицептивной системы являются опиоидные и неопиоидные пептиды, нейромедиаторы, такие как эндорфины, серотнин, адреналин. [ 3 ] Примером такого торможения может быть отсутствие ощущения боли у религиозных фанатиков в Юго-Восточной Азии, которые в праздник Тайпусам, подтверждая свою верность богам, прикрепляют дары металлическими крючьями к собственному телу и не испытывают боли, не истекают кровью. Большинство людей умерло бы от болевого шока, а они испытывают моральное удовлетворение, экстаз. В лечении и коррекции болевого синдрома важна диагностика боли. ВОЗ определила несколько правил изучения и диагностики боли, о которых необходимо знать другим помогающим специалистам:
В медицине интенсивность болевого синдрома диагностируется визуальной шкалой (VAS), где сила боли оценивается по 10-бальной шкале от «не болит» до «очень сильно болит», и цифровой рейтинговой шкалой (NRS).[ 2 ] Обе шкалы определяют субъективное ощущение боли. Физическая боль может быть главным компонентом страдания, но страдание охватывает больше сторон человеческого существа, и часто случается даже в отсутствии физической боли. Различия между физической болью и тотальной болью (страданием) важны, поскольку эффективное воздействие предполагает и психологические интервенции. Концепция тотальной боли принадлежит Сесилии Сандерс, пионеру хосписного движения. Тотальная боль включает в себя четыре основных компонента:
Важно, что все эти компоненты взаимосвязаны друг с другом. [ 5 ] Неустраненные физические симптомы приводят к сужению фокуса внимания пациента, вызывают духовную и эмоциональную боль от невозможности взаимодействовать с близкими, решать психологические проблемы, связанные с болезнью и смертью. Глубокие страдания могут усиливать проявления физической боли, вызывать такие симптомы, как тошнота и одышка. Для работы с тотальной болью нужна мультидисциплинарная команда, так как составляющими страдания являются неконтролируемая боль, мучительные физические симптомы, потеря надежды, смысла, страх смерти, переживание вины, семейные конфликты. ВИДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАБОТЕ С БОЛЬЮ При работе с болью применяется личностно-ориентированная, экспрессивно-поддерживающая, экзистенциальная терапия. Рассмотрим различные виды помощи пациентам, страдающим от тяжелой и умеренной боли при онкологических заболеваниях. Для повышения эффективности противоболевой терапии нужно информировать больных о противоболевой терапии (инструктировать, как правильно использовать болеутоляющие средства, как сообщать врачу о нестерпимой боли). Один из способов совладания направлен на изменение способа интерпретации боли, уменьшение ее катастрофизации. Другой, например, предполагает освоение техник, помогающих справляться с болью с помощью навыка глубокой мышечной релаксации. Вопрос о возможности коррекции физической боли психологическими методами долгое время оставался дискуссионным, в настоящее время исследования продолжаются. Анализ влияния когнитивно-поведенческой терапии, биологической обратной связи, медитации, релаксации, гипноза, десенсибилизации с образами показывает, что влияние боли на повседневную жизнь может снижаться. Применение различных методов в целях психологической коррекции боли имеет некоторые особенности. Когнитивно-поведенческая терапия помогает развить чувство контроля над болезнью, снижения влияния боли на повседневную жизнь. Пациент обучается замечать связь между тем, как он думает, что он чувствует и как действует. Также в состоянии покоя его можно обучать простейшей релаксационной дыхательной технике, чтобы в критической ситуации уменьшить волнение самостоятельно. Применяется ведение дневника наблюдения за автоматическими мыслями и иррациональными убеждениями, связанных с болью («Мне никогда не станет лучше», «Я больше не могу терпеть эту боль») Пациенты могут учиться включать в свою ежедневную жизнь приятные дела и опыт (расписание приятных дел). Отвлечение внимания способствует уменьшению боли, используя механизм высвобождения эндогенных опиоидов. Также пациенты могут учиться искать ошибки в мыслях и утверждениях, которые допускают в попытках понять болезнь и боль. Основные дисфункциональные паттерны это дихотомическое мышление, генерализация и катастрофизация. Специалист обучает реструктуризации таких дезадаптивных стратегий. Психофизические методы основаны на сознательном воздействии на физические функции путем переключения внимания и изменения эмоционального состояния. Иногда они классифицируются как альтернативная, нетрадиционная медицина. Но такие методы, как релаксация, визуализация, гипноз, музыкотерапия, БОС (биологическая обратная связь) могут применяться как дополнение к другим подходам. Они могут использоваться пациентами самостоятельно как для лечения боли, снятия напряжения, так и в целях активного участия в процессе лечения (например, химиотерапии). Авторы книги «Психотерапия рака» К.Саймонтон и С.Саймонтон предлагают использовать механизм БОС, понять, какие мысли установки, способы поведения способствуют здоровью, а какие болезни. В книге приводятся подробные инструкции по выполнению упражнения релаксации, состоящего из 10 шагов, которые предлагается выполнять 3 раза в день в течение 10-15 минут, начиная с более короткого времени. Техники визуализации, предлагаемые авторами на основе упражнения по расслаблению, способствуют представлению, как защитные силы возвращаются к здоровому состоянию. Визуализация позволяет пациенту активно участвовать в процессе лечения, обрести контроль над страхом, ощутить свою роль в поддержании здоровья. Тем, кто успешно работает с образами, рекомендуется записывать или зарисовывать их. Релаксационная терапия может быть использована для снижения болевых ощущений. Поскольку дыхательный тренинг и мышечная релаксация могут вызвать потерю равновесия, тревогу, головокружение, их лучше отрабатывать под наблюдением специалиста. Визуализация предполагает работу с образами - их создание, трансформацию, сознательное изменение. Диагностическая визуализация подразумевает детальное описание боли в индивидуальных сенсорных или эмоциональных терминах, что позволяет говорить с пациентом на его языке в процессе проработки образов. Мысленная проработка помогает воссоздать в воображении болезненную процедуру, пройти ее шаг за шагом, но в положительных терминах. Это позволяет уменьшить тревогу, боль, побочные эффекты. Техника направленного воображения позволяет работать через уменьшение активации симпатической системы. Возможно использовать техники описания боли через вкус, запах, цвет и преобразовывать в воображении, заменяя неприятные на приятные ощущения, менять цвет с яркого, огненного на зеленые, нежные цвета. Кому-то подойдут техники выдыхания боли, когда пациенту предлагается вдохнуть всю боль в воображаемый шар и отделить его от себя. Кто-то испытывает облегчение изображая боль на бумаге, затем стирая ее. Музыкотерапия имеет умеренный эффект снижения боли, но благоприятно воздействует на тревогу, настроение. Медитация позволяет без вовлечения в религию использовать психофизические механизмы, вместо избегания боли достичь ее безоценочного принятия. « Медитация – не усилие, а естественное привыкание» к состоянию расслабленности, без отвлечения и цепляний. Так описывает медитацию Согьял Ринпоче в «Тибетской книге жизни и смерти». В этой же книге мы встречаем удивительную рекомендацию для тех, кто испытывает страдание. «Подумай о всех других людях, которые мучаются так же, как и ты, и даже намного сильнее. Пусть сострадание к ним наполнит твое сердце. Обратись с молитвой к тому, в кого ты веришь, чтобы твои страдания помогли облегчить страдания этих людей». «Скажите себе с чувством глубокого сострадания: «Пусть я приму на себя страдания каждого человека, кто мучается от той же страшной болезни. Пусть все они будут свободны от этой болезни и от всех своих страданий».[ 8, с.380] Автор приводит пример, как даже самый саркастически настроенный человек, переживающий бессмысленность наводящих ужас страданий, смог обрести высокий смысл, примириться с собой и своим страданием. Подбор подхода очень ответственен, требует тонкости, внимательности, гибкости и большой устойчивости терапевта (консультанта). Пациенты страдают не только от физической боли, но и психологической. Болезнь разрушает безопасную картину мира, лишает привычных ролей, сопровождается потерей ценности целей, вызывает чувство сломленности, изоляции, утраты смысла. Разрешение этого кризиса включает в себя восстановление допускаемой картины мира, осознание потери. Реакции на потерю значительно различаются в зависимости от индивидуальности, прошлого опыта, ценностей. Задача психолога помочь пациентам нормализовать эти реакции, выслушивая, помогая проявлять чувства. Нормальные реакции на потерю могут быть настолько сильными, что члены семьи считают их неправильными. Необходимо в этих случаях работать и с окружением пациента. Тревоги и депрессии сопровождают тяжелые заболевания, их важно распознавать, иногда требуется активное вмешательство, прием транквилизаторов и антидепрессантов. Важно формировать реалистичные ожидания у пациентов и их родных, обеспечить атмосферу эмоциональной поддержки и заботы. Социальные аспекты боли чаще всего проявляются в изоляции, в которой может оказаться страдающий пациент. С одной стороны, боль «отвращает, отлучает от всего остального, господствуя единовластно. Она собирает внимание, центрирует, обособляя человека, соединяя его со всеми страдающими», с другой стороны боль «некоммуницируема: то нее отворачиваются, ее избегают, ее не принимают, не разделяют и не понимают» [ 9, c.42] В ситуации, когда пациент утрачивает прежние роли, прежнее влияние, вынужден отказаться от любимых занятий, часто сталкивается с обострением имеющихся семейных конфликтов, материальными проблемами, важно обсудить с ним эти изменения. Проанализировать плюсы и минусы отказа от прежних ролей, возможность сокращения общения или поиска новых контактов, поощрять сохранение на сколько это возможно участия в выполнении семейных обязанностей. В ситуации угрожающего жизни заболевания темы и переживания, связанные с духовностью часто актуализируются. И они могут вносить свой вклад в страдания человека, если они не разрешаются. Очень часто пациентов волнуют вопросы «Если я страдаю, то значит, я виноват? Является ли моя болезнь наказанием? Что будет, если я умру?» У человека в такие моменты есть потребность выйти за рамки индивидуального существования, понять, есть ли высшие силы, в чем смысл страдания, является ли он частью чего-то большего, чем он сам. В этой ситуации помощь психолога может заключаться в открытости искреннего общения, готовности выслушать жизненные истории пациентов, присутствовать и бережно способствовать исследованию их духовных тем. Это требует от психолога как широкой эрудиции, так и определенного мужества, так как неизбежно актуализирует его собственные переживания, связанные с болезнью и смертью. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Задачи психологической помощи пациентам, испытывающим страдания многомерны в той же мере, в какой многомерны и сами страдания. В них присутствует и физический компонент, и психический, социальный, и духовный. Эффективность противоболевой терапии может быть увеличена в результате применения психологических методов терапии. Этот эффект может быть достигнут за счет снижения психологического стресса, уверенности в возможности контролировать свою жизнь, разрешения внутренних и внешних конфликтов. Психологу необходимо помнить об ограничениях методов, быть готовым встретиться с гневом и разочарованием пациента, если его ожидания полного облегчения состояния не оправдываются, настраивать его на тесное сотрудничество. Эффективность работы можно оценивать по степени уменьшения боли, улучшению настроения, по степени влияния боли на повседневную жизнь. Не существует доказанного преимущества одного метода над другим. Чаще всего терапевты отдают предпочтение тем методам, которыми лучше владеют, и которые больше согласуются с их личностными качествами, а также тем техникам, которые адекватны ситуации и личности пациента. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
| |
| Просмотров: 655 | |
| Всего комментариев: 0 | |